Articuladores (II)
// 28 mayo, 2011 // Artículos y Noticias, Prótesis Total // 2 Comments
8. Arco facial de Snow visto de frente
9. Esquema de una trayectoria condilea de 45º La trayectoria es registrada con dos pedazos de modelina (godiva) colocados entre las ceras de articulación Al colocar las ceras en el articulador anatómico, los resortes se inclinan automáticamente en este caso a 45 grados
10. Registro de una trayectoria horizontal, y colocación automática del resorte, igualmente en horizontal
11. Representación de una cavidad glenoidea profunda 45º Por consiguiente una trayectoria condilea muy inclinada, la linea recta de oclusión, representando las arcadas dentarias, presenta un contacto perfecto en toda su extensión mientras el cóndilo se encuentra reposo dentro de su cavidad
12. Los movimientos de Protrusión La misma cavidad que en el grabado anterior, el condilo ha bajado ,inclinado y adelantado El resultado es que el contacto es solamente incisivo con separación posterior
13. Cavidad glenoidea muy gastada, 0º Con una trayectoria condilea horizontal, de cero grados inclinación, y con la mandíbula en conclusión, los planos estarían rectos y no perderían el contacto ni en los incisivos ni en molares
14. Plano de compensación molar y entrecruzamiento incisivo Cuando tenemos una cavidad profunda habrá que realizar para el montaje de los dientes un plano de compensación molar y de entrecruzamiento incisivo En estado de reposo del condilo, tendrá que haber contacto entre las dos arcadas
15. Los mismos planos con inclinación 0º condilar Sin una cavidad horizontal ponemos los mismos planos en el movimiento de Protrusión sólo habrá contacto en los molares Por eso siempre habrá que individualizar la confección de las dentaduras con un articulador que reproduzca la inclinación condilea del paciente
Expone y comparte los estudios de Gysi y que la inclinación de su plano de compensación irá en relación con la inclinación del cóndilo. Para una inclinación de 40 grados el ángulo de compensación debería ser de 20. Los molares superiores tendrán sus cúspides de oclusión inclinadas hacia abajo y hacia fuera, en relación directa a la trayectoria e inclinación del cóndilo. Los molares inferiores tendrán las superficies sucursales dirigidas hacia arriba y adentro (curva de Wilson).
*En 1902, Copenhague. El Dr. Christensen resolvió el problema del registro de la trayectoria condílea, de forma simple y al alcance de todos. Cuando el individuo hace un movimiento protrusivo el cóndilo desciende de la cavidad glenoidea deslizándose hacia delante y hacia abajo por la eminencia condílea del temporal. Calculando en consecuencia la inclinación condílea.
Describe varios métodos para conseguirlo. Unos consisten en pintar gráficamente por fuera de la cara el trazado de los movimientos del cóndilo; otros, como Christensen, utilizan una serie de articulación de modelina para el mismo fin.
16. La dentadura completa La trayectoria condilar en este caso real es de 35 grados Los dientes anteriores de arriba forman una línea recta Los molares están colocados más altos formando un plano de compensación las arcadas están en estado de reposo, oclusión
17. Movimiento de Protrusión, hay contacto entre los incisivos y entre el segundo molar inferior y el primero superior
18. Si al mismo caso le damos una trayectoria condilea superior sólo entrarían en contacto los incisivo
19. El mismo caso, dándole de una trayectoria horizontal en el que sólo contactan los morales
Hace varios tallados sobre las ceras de oclusión, las enfría para que no se deformen y entre ambas introduce a cada lado una bola de modelina, del tamaño de una nuez pequeña; en ese momento ordenó y guió al paciente a una protrusión forzada. Rápidamente enfría los registros con agua.
*1908. Zurich. El doctor Gysi describe un nuevo método para registrar gráficamente el movimiento del cóndilo con un eje de rotación variable del articulador; explica que este aparato es más perfecto pero que su precio no permite el uso diario en la consulta.
*1909. Basilea. El doctor Eltner describió un método con una toma gráfica del trazado condíleo mediante un sistema de pantógrafo. También presenta un articulador anatómico muy ingenioso pero difícil y caro de aplicar en la práctica diaria.
El arco facial de Snow.
Bonwill encontró que entre los cóndilos había 10 centímetros como término medio, y que esta distancia era la misma que separaba los incisivos centrales inferiores en la realidad dependiendo del paciente, esta medida puede variar entre 7 y 13 cm, por eso siempre hay que usar el arco facial de Snow. A una pieza del arco se fija la cera superior y dispone de dos extremidades que se colocan frente al cóndilo delante del tragus para transferir la posición del maxilar superior al articulador.
Dimensión vertical.
Es muy importante antes de hacer morder al paciente tener claro qué altura deben tener las ceras, la de arriba, la de abajo y el total de las dos.
El plano de oclusión.
Al desdentado habrá que colocarle una espátula en la cera de arriba, rozando el labio superior, en reposo, y buscar que esta espátula sea paralela a un alambre que salga al exterior que a su vez ha de ser paralelo a la línea que une la parte inferior del conducto auditivo externo y la inserción del ala de la nariz con el labio (nótese que en la actualidad se emplea la parte superior del CAE).
El entrecruzamiento de los incisivos.
Para calcular el entrecruzamiento de los incisivos es importante colocar las caras triturantes del segundo molar superior, que nos indicará con un movimiento de protrusiva, tras calcular la inclinación condílea, su posición.
Con la dentadura en boca, si ha sido fabricada en un articulador con la misma inclinación condílea que la del paciente, se deben reproducir los mismos fenómenos que en el articulador, siendo este principio fundamental para el buen funcionamiento de la dentadura.
Si se fabrica una dentadura de forma empírica sin fundamentar la colocación de los clientes, al realizar el movimiento real de la mandíbula del individuo para el que se fabrica, influirá de forma decisiva en el mal sostenimiento del aparato.
Conclusiones del Dr. Amoedo
- La arcada dentaria superior presenta un plano de oclusión paralelo a la línea que une el punto inferior del conducto auditivo externo y la intersección del ala de la nariz con el labio.
- Los molares formarán otro plano de compensación, inclinado y hacia arriba.
- En protrusión, la mandíbula debe tener contacto simultáneo entre incisivos y entre molares.
- Antes de empezar la dentadura hay que calcular la inclinación de la trayectoria condílea.
- Una vez concluidas las dentaduras tendrán que funcionar en boca igual que en el articulador.
Pantógrafos y Axiógrafos
La axiografía es el registro en un plano sagital de las trayectorias de los movimientos mandíbulares a nivel del cóndilo. Fue popularizada en Estados Unidos por Robert Lee en 1969, no tomando auge en Europa hasta principios de los años ochenta.
La pantografía se define como la reproducción a distancia de un movimiento determinado, permitiendo registrar los movimientos mandibulares en los tres planos del espacio, tanto a nivel condilar como incisal.
La principal función de los axiógrafos es la de poder programar los articuladores semiajustables (imagen 20) mediante el cálculo de la ITC y el ángulo de Bennett y de los ajustables con los pantógrafos, asimismo es muy importante en el estudio, diagnóstico y seguimiento de los enfermos con patología articular.
Axiógrafos digitales vs. mecánicos
La primera gran controversia que se produjo ante la aparición de axiógrafos digitales computerizados fue el estudio de su exactitud en comparación con los axiógrafos mecánicos, aunque hoy en día lo que se plantea es la exactitud entre diferentes métodos computerizados digitalizados, cambiando las ceras o las pistas de Patterson por sensores ultrasónicos y conexiones USB. Pasar de ruedas manuales en las que cuesta diferenciar los grados marcados por muescas de 10 en 10 a poder definirlos de uno en uno y con decimales de grado es un gran avance en exactitud y comodidad para el paciente, por lo que quizás no sea tan importante la exactitud difícilmente comprobable y más la reproducibilidad del resultado de la medición.
20. Articuladores En la actualidad disponemos de muchos articuladores semi ajustables, y aunque a primera vista puedan parecer muy diferentes, la metodología de trabajo es muy similar, pues todos intentan reproducir los movimientos de la ATM
21. Arcus Digma 2 Es una evolución de su modelo predecesor, en este modelo los sensores de los ultrasonidos forman el polígono más perimetral al arco mandibular que el primer modelo que los disponía en un plano anterior a la cara del paciente
22. Informatización 3D Estos sistemas permiten además de digitalizar los datos numéricamente configurar imágenes 3 D para su estudio y posterior reproducción
23. Datos Poder integrar en una sola la pantalla tanto los datos numéricos como el dibujo de las trayectorias de protrusión lateralidad y guía incisal, facilita en gran medida el análisis de la función del paciente
24. Nuevos diseños realizados por diseñadores de prestigio internacional no dedicados expresamente a la industria dental colaboran en el diseño de este arco facial de transferencia
25. AXIOQUIK RECORDER Sistema de Grabación de Movimiento Ultrasónico Mandibular que puede ser usado obtener, almacenar, y analizar en 3D el movimiento funcional mandibular
26. AXIOQUIK axiomatic, de la casa SAM, que se caracteriza por su rápida aplicación, disponiendo además de un plano bipupilar como referencia frontal
27. AXIOGRAPH® . También de la casa SAM, con su característico “reloj” de medición de lectura significativamente más exacto que las roscas posicionadotas clásicas
28. Electronic Condylar-Position-Measurement for CADIAX® compact 2. Desarrollado por la Viena School of Interdisciplinary Dentistry
29. CONDYLOGRAPH comfort® con su curioso, a la vez que práctico, apoyo en el Nasion
30. Son perfectamente compatibles las nuevas tecnologías protésicas y odontológicas con un montaje en articulador semi ajustable, programado y en el que se haya hecho una transferencia craneo maxilar. Técnico: D. Rubén Garrido Perianéz
Estos instrumentos registran los movimientos mediante similares sistemas de ultrasonidos calculando por un programa informático específico la inclinación de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett de cada cóndilo por separado, expresándolo tanto de forma numérica como mediante gráficas. Los más conocidos son el Arcus Digma®. Arcus Digma II® de Kavo® (imágenes 21-23) ya en desarrollo un nuevo modelo (imagen 24),y el Axio Quick Recorder®, digital de SAM® (imagen 25) y Axioquik Axiomatic (imagen 26), Axiograf Recording Sistem (imagen 27), ambos mecánicos. También hay otros métodos quizás menos conocidos como el Electronic Condylar-Position-Measurement de CADIAX® compact 2 (imagen 28), con el CONDYLOGRAPH comfort® (imagen 29), desarrollado por la Viena Schol of Interdisciplinary Dentistry.
Conclusiones
En la década de los ochenta, en los congresos, las ponencias de gnatología y oclusión suscitaban tal interés que incluso los defensores de distintas escuelas en el calor de la discusión llegaban al enfrentamiento y hasta la descalificación personal. Hoy en día, por desgracia para los pacientes, ese interés ha desaparecido. En esta última edición de la IDS de Colonia, quizás la feria dental más importante del mundo, en nueve pabellones sólo había tres pequeños stands con elementos para calcular o estudiar la trayectoria condílea, siendo los reyes de la feria en prótesis los sistemas CAD- CAM y en odontología la cirugía implantólógica, el tratamiento de imagen y los equipos.
Son perfectamente compatibles las nuevas tecnologías protésicas y odontológicas con un montaje en articulador semi ajustable, bien programado y en el que se haya hecho una transferencia cráneo maxilar (imagen 30) pues la ventaja de estos nuevos sistemas de determinación de la trayectoria condílea es que una vez conocido el dato numérico se puede programar cualquier articulador, pudiendo hacer la transferencia cráneo maxilar con el arco del que estemos utilizando.
¿De qué vale una exacta prótesis fabricada por CAD-CAM, con una fantástica estética de sus materiales, sobre unos implantes colocados con total exactitud por cirugía guiada, si falla la oclusión?
Bibliografía
1.-Actas del V Congreso Dental Español
Federación Odontológica Española. 1910. Madrid. La odontología Pág. 74-84
2.-Actas del VII Congreso Dental Español
Federación Odontológica Española. 1914. Madrid. La odontología Pág. 72-88
3.-Sanz, Javier, Los Congresos Nacionales de Odontología y Estomatología en España 2003 Pag 15- 25
4.- W.E. Walker,.- Movements of the Mandibular Condyles and Dental Articulation.
Dental Cosmos 1896
5.-A.Gysi Beitag Zum Artikulations problen Berlin 1908
6.-Ernst Elner.- Mechanick des Unterkiefers und der Zahnarztlichen Prothese (Leipzig 1911)
7.-SANZ J. Historia general de la odontología española. 1999 Barcelona, MASON SA ISBN 84-458-0598-3 Pág. 237-239
8.-González J. Historia de la Odontoestomatogía Española. Madrid 1994 Ediciones Avances Medico Dentales SL ISBN 84-879022-08-2
9.-Jiménez P. J. VIII Congreso dental español. Bilbao Septiembre 1916, Gaceta dental ISSN 1135-2949, Nº. 178, 2007, Págs… 168-190
10 Miegimolle García, César Estudio pantográfico de la dinámica mandibular / director, Luis Sabán Gutiérrez Tesis Univ. Complutense. Madrid, 1992 Sign.: T 18146
11 Lee Robert.Jaw movements engraved in solid plastic for articulator control. Recording apparatus TheJournal of Prosthetic Dentistry en un 1969 Pag 22 -29
12.-Jiménez-Castellanos E, Domínguez Fresco M. Comparación del valor de la inclinación de la trayectoria condilar mediante registros entre un movimiento de apertura y un movimiento protrusivo. Revista Europea de Odontoestomatología 1990;2:pag17-26.
13. Ventura de la Torre, Domínguez Cardoso, Cañadas Rodríguez, Jiménez- Castellanos. Estudio piloto comparativo de la fiabilidad en la valoración de la ITC entre Arcus Digna y Axio Quick, REDOE N3 2006
14.- Domínguez Fresco M, Jiménez-Castellanos E. Valoración de la ITC mediante registros gráficos y plásticos. Estudio experimental sobre 25 casos. Revista Europea de Odontoestomatología 1989;1:365-70.
15.- Del Río Highsmith J, López Lozano JF, Martínez Vázquez de Parga JA. Determinación de la trayectoria condílea mediante registro extraoral (sistema Axio-Quick), en comparación con registros intraorales en cera. Revista Europea de Odontoestomatología 1989;1:17-22.
16.- Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo Villanova Pérez ML, Pérez Flores D. Estudio de las variaciones del ángulo de inclinación de la trayectoria condilar mediante registros posicionales. Revista europea de Odontoestomatología 2003;15:141-50.
17.- Ventura de la Torre J, Domínguez Cardoso P, Cañadas Rodríguez D, Jiménez-Castellanos Ballesteros E Fiabilidad y validez de los diferentes sistemas de registros de la inclinación de la trayectoria condilar (ITC). Revisión bibliográfica. ISSN 0213-1285 Av Odontoestomatol v.23 n.2 Madrid mar.-abr. 2007
18.- Cárdenas Martos A*, Del Castillo Salmerón R****, Rodríguez Pérez M*, Muñoz Puerto AB*,
Montera Martín J*, Ruiz Miranda M***, Otero Ávila A**, Maroto García J**** Registro de la dinámica témporomandibular mediante ultrasonidos con ARCUSdigma de KaVo Av Odontoestomatol v.19 n.3 ISSN 0213-1285 Madrid mayo-jun. 2003
19 .- Arroyo Cruz G.*, Orozco Varo A.*, Ventura de la Torre J.**, Cañadas Rodríguez D.***, Jiménez-Castellanos Ballesteros E.**** Estudio piloto in vitro para determinar la precisión del ARCUS digma en la determinación de posiciones condilares ISSN 0213-1285 Av Odontoestomatol v.24 n.5 Madrid set.-oct. 2008
20.- Mauvezín Quevedo, Mario*; Fernández Vázquez, José Pedro **; Segura-Mori Sarabia, Luis***; Barletta del Campo, Carolina***Axiografía y registros posicionales en la determinación de la inclinación condilea ISSN 1138-123X RCOE v.11 n.5-6 Madrid set.-dez. 2006
21.-http://www.sam-dental.de/pages/engl_catal.htm
22.-www.thiel-dental.com/arcus-digma-2-_307.html
23.-www.slogdesign.de/seiten/pr.html
24.-www.kavo.de
25.-http://www.dentaurum.it/news_explode.asppdf
26.-http://gammadental.com/GAMMA/download/catalog/Brillenbogen_de_engl_2009_03_31.pdf
27.-http://gammadental.com/GAMMA/download/catalog/ECPM_de_engl_2009_03_31.pdf
Con el título de “Articuladores” Publicado en la revista El Atache/Nº 9/2010
2 Comments on "Articuladores (II)"
Totalmente de acuerdo, creo que por desgracia ese problema no es nuevo, es común que pocos clinicos tengan el conocimiento suficiente en oclusión o tan solo el saber utilizar un articulador semi ajustable y mucho menos un ajustable, podría pensar que también se deve a la creencia de que es una labor tediosa. Sería adecuado que implementaramos el uso cotidiano de este tipo de dispositivos por una mejor odontología. Claro, acompañado de su correcto uso!
En esa labor estamos todos Juan Carlos, tratando de ayudar a que mejore en conjunto un trabajo de prótesis dental, en este artículo se puede ver la evolución en el tiempo en el tema de Oclusión. Sin embargo, la responsabilidad primaria es siempre del odontólogo.