Características generales y propiedades de las cerámicas sin metal (IV)

Discusión

Entre los aspectos más estudiados en las coronas exclusivamente cerámicas un gran porcentaje de los mismos se dirige al aspecto fundamental que se desea mejorar: la resistencia. Estudios realizados durante 10 años por McLean18 referidos a coronas totalmente cerámicas que inicialmente respondían a los criterios de ajuste, estética y resistencia fueron realizados para valorar si la resistencia de alguna de ellas se mostraba superior a otras. El criterio elegido fue el módulo de rotura o la resistencia a la flexión en especimenes de laboratorio en barra. Las conclusiones de este estudio pusieron de manifiesto las dificultades encontradas para evaluar la resistencia de los materiales cerámicos, y se comprobó que no era posible comparar los sistemas estudiados al existir una amplísima variación en los valores medios, obtenidos en cuanto a la resistencia a la flexión, valores que se reflejan en la tabla 9. Los valores obtenidos se dan exclusivamente con fines comparativos y no responden a las variaciones encontradas entre las muestras18.

Por otro lado, los valores que influyen en la resistencia de los materiales cerámicos dependen de una serie de valores en cuanto a composición y estructura difíciles de controlar en los especimenes de laboratorio y que en ningún caso pueden ser extrapolados a los valores de las coronas cerámicas ya sea estudiada en el laboratorio y mucho menos en la clínica.

Es lógico pensar que si las barras de cerámica del laboratorio no pueden ser comparadas entre sí a pesar de las condiciones estándar en las que se realizan las investigaciones, mucho menos podrán ser extrapolados los valores encontrados a las coronas clínicas donde la dispersión de parámetros de diseño y realización son mucho mayores y más difíciles de estandarizar que las obtenidas de muestras de laboratorio.

No debemos olvidar que los factores que contribuyen a aumentar la resistencia no dependen exclusivamente de la composición de las porcelanas sino también la uniformidad de la reducción dentaria, la presencia de factores oclusales favorables o adversos, la situación de la restauración, la naturaleza del antagonista, el medio cementante, la técnica de laboratorio y un largo etcétera contribuyen a la supervivencia de las coronas en el medio bucal17.

Así creemos que los valores absolutos encontrados en las diversas investigaciones parecen menos importantes para la evaluación de los parámetros elegidos inicialmente que los modelos que sirven de referencia, como la corona jacket aluminosa.

El comportamiento de las coronas de los núcleos de alúmina, la vitrocerámica colada (Dicor®) la cerámica aluminosa sin contracción (Cerestore ®), la cerámica reforzada con leucita (Optec®) y la porcelana de núcleo aluminoso (Hi-Ceram®) son aproximadamente iguales y relativamente comparables en resistencia cuando se valora en especimenes en barra17.

Similares resultados se citan cuando los estudios se realizan sobre muestras reales; así las de cerámica aluminosa sin contracción (Cerestore ®), vitrocerámica colada (Dicor®) y las jacket de porcelanas aluminosas no muestran una resistencia inferior a la fractura sino que su resistencia es muy similar22.

Los resultados de estas investigaciones muestran que en el intervalo 90-140 MPa es difícil seleccionar un sistema superior a otro, y que dado que actualmente se consiguen cerámicas con resistencia la flexión muy superiores, no se deberían utilizar de manera rutinaria cerámicas con valores de resistencia a la flexión <150 MPa en grupos posteriores o en prótesis parcial fija23 por el riesgo potencial de fractura que presentan. Sin embargo, estos datos no son compartidos por todos los investigadores puesto que resistencias a la flexión tan bajas como 90-140 Mpa han presentado un índice de fracaso a los 7 años del 2% lo que representa un índice muy bajo y aceptable clínicamente2.

Atendiendo a este criterio exclusivamente las indicaciones de cerámica en grupos posteriores, sometidos, en principio a fuerzas oclusales más elevadas, deberían, según McLean y Seghi, estar limitados a las cerámicas reforzadas y presionadas por calor (IPS-Empress®, valores de 160-180 MPa)15, cerámica aluminosa de colado fraccionado (In-Ceram®, valores de 420-520 MPa)11,15 y coronas de alúmina de alta pureza densamente sinterizadas (Porcera Allceram®, valores variables entre 420-600 MPa)7. Estos valores de resistencia a la flexión coinciden también con el contenido en alúmina. Así la mayor resistencia debería darse y se da, en las coronas de Procera Allceram® (98% de alúmina) In-Ceram® (75-85%) y Hi-Ceram® (60%)18,23. Los valores aceptables de IPS-Empress® se deben a su refuerzo en leucita (17,7%) y es llamativo que otra porcelana reforzada por leucita como la Optec®, en la que se esperarían valores de resistencia a la flexión similares presente cifras muy inferiores (105-120 MPa). Es posible que la resistencia del material no sea debida exclusivamente a la composición sino que otros factores como la estructura o incluso la técnica puedan modificar las propiedades debidas a los componentes que las integran.

Por otro lado, las pruebas de fatiga indican que IPS-Empress es menos susceptible a la fatiga que la porcelana feldespática. Sin embargo presenta una resistencia a la compresión menor que las coronas de metalcerámica o las In-Ceram®24. Cuando se comparan los valores de resistencia a la flexión de diversos materiales cerámicos de uso actual, IPS-Empress® muestra una resistencia a la fractura menor que las cerámicas reforzadas con óxido de aluminio25 lo que contraindica su uso en prótesis parciales fijas pero posibilita su uso en coronas unitarias.

Hace unos años, en 1992, las cerámicas sin metal más utilizadas en esa fecha fueron estudiados por Pröbster27 comparándolas con las coronas de metalcerámica. Pröbster manifiesta que las coronas de In-Ceram® poseían mayor resistencia a la compresión que las IPS-Empress® pero ambas eran inferiores a las coronas metalcerámica. Según este autor el comportamiento de la resistencia a la flexión y la resistencia a la fractura son los parámetros más relevantes para su evaluación clínica27.

En este sentido, actualmente dentro de las distintas variedades que presenta el sistema cerámico In-Ceram® (alúmina, espinel de óxido de magnesio y aluminio cristalizado y zirconio) la resistencia a la flexión es significativamente superior que otros sistemas cerámicos estudiados26 . Gracias a esta propiedad, ésta cerámica se puede emplear y ha sido empleada para realizar puentes de hasta tres unidades en la región anterior. Sin embargo otras porcelanas con semejante resistencia como las reforzadas con leucita (IPS-Empress®) pueden también tener idéntica indicación aunque con reservas.

A pesar de la buenas expectativas que este material presenta estos datos o indicaciones teóricas en función de la resistencia deben confirmarse a medio-largo plazo26.

Para aumentar aún mas la confusión respecto al parámetro de resistencia algunos estudios presentan una resistencia de las coronas In-Ceram® hasta 2,5 veces más resistentes que Dicor® y más de tres que las coronas feldespáticas tradicionales. Sin embargo, como ya se ha comentado, las mejores propiedades mecánicas las presentan las coronas In-ceram® seguidas de Hi-ceram®, ya abandonada, y Dicor® si bien esta última es muy laboriosa y presenta un costo muy elevado y poco asequible por parte de la mayoría de los profesionales27.

La resistencia a la flexión biaxial de Procera Allceram® también era significativamente mayor que IPS Empress®20.

En referencia a los aspectos estéticos, en general son muy buenos en casi todas las porcelanas, y superior en cuanto a transparencia en la Dicor® e In-Ceram espinel®, máxime cuando se revisten con cerámicas feldespáticas. Sin embargo las porcelanas más translúcidas deben colorearse superficialmente y pueden perder con el paso del tiempo su caracterización por desgaste lo cual supone una limitación clínica importante a corto/medio plazo que no debe ser olvidada y que creemos será mejorada en un futuro próximo.

Aun cuando los sistemas de cerámica reforzada con alúmina mejoran significativamente la reflexión de la luz cuando se comparan con las coronas de metalcerámica, no hay que olvidar sin embargo que el óxido de aluminio opaco no lo hace y por tanto disminuye la translucidez, cuando se comparan con sistemas que utilizan como refuerzo los cristales de leucita (Optec®, IPS-Empress®). Así en los casos en lo que se necesite una buena transmisión y reflexión de la luz por requerimientos altamente estéticos, donde no se precise una resistencia máxima, el empleo de una espinela de óxido de magnesio y aluminio estará indicado por presentar cualidades de transiluminación similares al diente natural29 (fig. 8).

La biocompatibilidad junto con la estética es otro de los parámetros más conseguidos en estos materiales siendo muy buena en todas ellas, quizá con sobresaliente en la Cerapearl® por contener compuestos que dan lugar a oxiapatita que posteriormente se transforman en hidroxiapatita altamente biocompatibles por su analogía con los tejidos calcificados del diente21.

El buen ajuste marginal como uno de los factores que influye en la supervivencia o el éxito clínico de las coronas a largo plazo, y dependiendo de la contracción o distorsión durante el procesado. La Cerestore® era una cerámica con casi ausencia de contracción por lo que las restauraciones mediante porcelanas Cerestore® poseen ausencia de contracción por lo que su ajuste marginal es bueno y su resistencia teórica aceptable en los estudios realizados; sin embargo, prácticamente se han retirado por su elevado fracaso clínico y por el complejo y costoso proceso de elaboración.

Se podría decir que las restauraciones hechas con la porcelana In-Ceram® son las que mejor ajuste marginal ofrecen debido a que sufren menos distorsión durante el procesado. Esto parece una contradicción pues en su composición tienen un alto porcentaje de alúmina que a priori conlleva una mayor distorsión y que se compensa aumentando proporcionalmente el tamaño de los muñones.

En ésta línea, las coronas de más alto contenido en alúmina, inicialmente se consideraban con escaso ajuste marginal como la Procera Allceram ® lo que podría constituir una limitación clínica para su aplicación. Sin embargo estudios recientes realizados por May, Razzoog y cols30contradicen los hallazgos encontrados inicialmente. No obstante, el ajuste marginal no es tan bueno como el referido para In-Ceram (25µ), pues se han dado cifras para las coronas de Procera Allceram® de 70µ, valores considerados para algunos clínicos como aceptables al estar por debajo de 100µ20. El ajuste marginal, que en un principio se consideró una de las limitaciones de las coronas obtenidas por métodos CAD-CAM, se encuentra también dentro de los límites considerados clínicamente aceptables29,30.

El desgaste de los dientes antagonistas, también valorado como limitante en el uso clínico de restauraciones cerámicas y que alcanza sus valores máximos en las feldespáticas convencionales, es mínimo y similar al del diente natural en la cerámica de colado como la Dicor® y debería por tanto ser utilizada ésta cerámica cuando el antagonista así lo requiera14. La mayor abrasividad para el antagonista la presenta una cerámica como la Optec HSP® por su elevado contenido en leucita siendo mucho menor para la cerámica Procera Allceram23. Este dato es altamente esperanzador para el clínico ya que un menor desgaste del esmalte siempre redunda en beneficio del paciente. En la tabla 10 se presentan los distintos grados de abrasividad para los dientes antagonistas en diversos sistemas cerámicos usados actualmente.

 

Expectativas futuras

El desarrollo de las restauraciones completamente cerámicas va a continuar buscando porcelanas más resistentes mediante nuevos procesos de elaboración, probablemente asistidos por ordenador y potenciado su uso por el desarrollo de nuevos y mejores sistemas de adhesión o cementado lo que facilitará su empleo en la clínica.

A la vista de los datos actuales creemos que el uso de cerámica dental es imparable, pero que deben seguir investigándose y mejorándose algunos aspectos que, hoy por hoy, aun no son satisfactorios y que constituyen una limitación para su uso clínico generalizado. Entre esos aspectos destacamos los siguientes:

- resistencia apropiada y menor fragilidad lo que posibilitaría puentes exclusivamente cerámicos y de mayor número de piezas, así como restauraciones en cualquier lugar de la arcada;

- menores grosores de coronas, que permitirían tallados más conservadores con la estructura dentaria;

- mínimo desgaste del antagonista o ausencia del mismo;

- disminución del costo, incluso en la tecnología asistida por ordenador;

- precisión de ajuste marginal;

- porcelanas que se puedan trabajar en frío sin el concurso del laboratorio en la propia consulta.

Conclusiones

1. La elección del tipo de cerámica más conveniente dentro de los citados, depende de la situación clínica particular de tal forma que los materiales cerámicos más resistentes deben colocarse donde tengan que soportar más cargas y los menos en las situaciones donde la abrasión dentaria pueda ser más conflictiva. La principal base del éxito clínico son la indicaciones correctas.

2. Al no existir estudios a largo plazo deben utilizarse de forma selectiva hasta comprobar que la supervivencia clínica se mantiene en el tiempo.

3. El éxito estético, en manos de técnicos hábiles está asegurado prácticamente con todos los sistemas estudiados.

4. El futuro será prometedor cuando la selección del paciente y el material sea la apropiada y se disponga de un buen laboratorio. La mejora de sus propiedades mecánicas (tanto en resistencia como en desgaste del antagonista), el abaratamiento de los procedimientos tecnológicos y su empleo mayoritario como material restaurador odontológico presagian un futuro esperanzador para las restauraciones cerámicas dentales libres de metal.

Agradecimientos

A la casa Vita por la cesión de las imágenes de las figuras 2, 3, 4, 5, 7a, 8 y 10 y a la casa Nobel Biocare por la cesión de la figura 9.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés

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Artículo que en su tiempo supuso un giro radical no sólo en la composición sino también en las indicaciones de las coronas cerámicas.

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Artículo de gran interés pues supuso un cambio en la concepción a la hora de fabricar coronas totalmente cerámicas.

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