Relación Céntrica
// 1 octubre, 2011 // Artículos y Noticias, Oclusión //
La ATM, articulación temporomandibular o diartrosis bi condílea es la única del organismo que se mueve simultáneamente de ambos lados durante los procesos propios del aparato estomatognático. La ATM debe desarrollar su dinámica libre de disfunciones.
Debemos concebir la relación céntrica, con la simpleza con que concebimos la situación estática de cualquier otra articulación del organismo. En el caso de las ATM , al constar ésta de dos cóndilos insertados en las dos cavidades glenoideas y que entre ambos conjuntos se interponen dos discos interarticulares anatómicamente aplanados en sus porciones centrales.
Esta situación es mantenida por todo el conjunto tendinoso /capsular y por la acción de un músculo especial denominado pterigoideo externo. (Fig 1 /2)
Fig. 1. Articulación Temporomandibular (ATM)
Fig. 2. Músculo pterigoideo externo
En el plano sagital podemos observar que su haz superior, por sus inserciones netamente anteriores tiene una dirección antero superior, mientras que su haz inferior lleva una dirección oblicua, antero-intero inferior. Esto es importante pues si bien existe coincidencia de recorrido condilar durante la propulsión y la lateralidad, en un registro de los mismos en el plano sagital, observaremos que más allá de los 8mm de recorrido, el trazo se desvía formando un ángulo entre propulsión y lateralidad, que se denomina ángulo de fisher. Si este ángulo se produce antes de los 8 mm, según algunos autores hay patología.
Al contraerse, siendo móvil su inserción posterior, produce un movimiento de propulsión mandibular cuando lo hace simultáneamente de ambos lados, y de lateralidad hacia el lado opuesto, cuando se contrae solo uno de ellos. Cuando el músculo está relajado, la atm se encuentra en su posición esqueletal fisiológica…. …posición ésta altamente controvertida y , que a través de los años se la ha ido definiendo de maneras diferentes. Desde ser llamada: “la mas posterior” por mc collum en 1939, “la mas superior y posterior” por granger en 1962…O bien,“la mas superior, media y posterior”,por Stuart y Golden en 1981, La relación céntrica sido objeto de los mayores deseos definitorios.
El mayor responsable de esta posición, el músculo pterigoideo externo (Fig. 2), está inervado por el nervio del mismo nombre, rama del temporobucal, rama del mandibular. Es un músculo corto, de acción lenta pero de capacidad de contracción sostenida.
Investigaciones electromiografías (Willamson, Univ. de Georgia), han podido establecer que aun en reposo el haz superior aporta un estado de semicontracción leve, que mantiene el disco asentado contra la vertiente funcional del cóndilo temporal.
En 1978, Celenza y Nadeskin establecieron ésta como una posición óptima del conjunto cóndilo-disco-cóndilo, concepto que se acepta como el mejor, con el consenso en 1987, de quienes aceptaron el nuevo glosario de términos prostodónticos.
De manera que de acuerdo con el mismo, decimos que:
Relación céntrica es la relación maxilomandibular, en la cual los cóndilos articulan con la porción más delgada avascular de sus discos respectivos , en una posición antero superior , contra las vertientes de las eminencias articulares.
La relación céntrica debe coincidir con la máxima intercuspidación en situaciones de operar en presencia de una disfunción sintomática o al rehabilitar una boca completa. Sin embargo, hemos de centrarnos en los distintos métodos de obtención de la misma, durante la consecución de los registros intermaxilares a fin de poder montar el modelo inferior en un articulador.
Métodos para la obtención de la Relación Céntrica
Históricamente es extenso el campo de los métodos usados. Incluso ha llegado a recurrirse al uso de mentoneras que forzaban la mandíbula hacia atrás, en un esfuerzo por reponer la posteriorización que por entonces se pregonaba. (Fig 3)
Fig. 3. Mentoneras usadas en la antiguedad.
Entre las múltiples técnicas manuales (pulgar en el mentón – indice sub mentón / pulgar en borde incisal -índice sub mentón , etc) (fig 4 /5)
Fig. 4. Técnica del pulgar en el mentón para hallar la RC.
Fig. 5. Técnica del pulgar en el mentón, indice en el sub mentón.
….que conllevan, debido al fulcro que produce la inserción en el cuello del cóndilo el ligamento temporomandibular, a un descenso del mismo alejándolo de la posición fisiológica …… (Fig.6)
Fig.6. Descenso del cóndilo mandibular.
Destaca sin duda la técnica bimanual de peter dawson , siendo tal vez la mas certera de estas técnicas pero que requiere gran entrenamiento por parte del operador. (Fig. 7)
Fig. 7. Técnica bimanual de Dawson para hallar la RC.
Fig.8 Obtención de la Relación Céntrica.
Son por fin los desprogramadores oclusales los que permiten una obtención mucho más fisiológica y sin forzamientos entre los que tenemos el rollo de algodón , el jig de lucia , el bo pa ya cu (bóveda palatina y apoyo central único) ,etc.(Fig. 9 y 10)
Fig.9. Desprogramadores oclusales.
Fig. 10. Desprogramadores Oclusales. Jig de Lucia.
Entre ellos, son a mi criterio las láminas de Long , las que permiten mayor fiabilidad del procedimiento, ya que este se realiza progresivamente a través de un largo período de tiempo (1 hora o más)., y el que paso a detallar.
Las laminillas de long consisten en un conjunto de láminas de plástico del espesor de un papel de articular grueso (20 micras), de un ancho aproximado al de un borde y medio incisal de una pieza anterior, unidas por cualquier elemento vinculante. (Fig. 11)
Fig. 11. Laminillas de Long.
Sabemos por fisiología muscular del fenómeno de “inervación recíproca” por el cual cuando es estimulado excitatoriamente un músculo protagonista , el correspondiente antagonista se relaja. También es de todos conocido que la mordida de algún elemento por las piezas anteriores , conduce el estímulo a través de las fibras periodontales, el que por vía aferente llega al SNC, cuya respuesta eferente es la contracción fundamentalmente de las fibras anteriores del músculo temporal, elevadoras por excelencia (de la misma manera que cuando se muerde a nivel de premolares y molares , son los músculos masetero y pterigoideo interno , quienes resultan contraídos.)
Al estimular con los desprogramadores un músculo elevador (temporal), estamos efectuando la relajación del pterigoideo externo, que es depresor y responsable del alejamiento del cóndilo mandibular por fuera de su asentamiento fisiológico: “relación céntrica”
Es esta una forma de romper con el patrón de memoria muscular: “engrama”, que la oclusión genera para morder permanentemente de una determinada manera en el caso de que dicha oclusión obligue al cóndilo mandibular a desplazarse.
Asimismo, al permitir que el proceso sea paulatino, la desprogramación se produce de manera lenta y sin forzamientos, hasta alcanzar una situación posicional producto de la relajación del músculo responsable y de la fijación que el complejo tendinoso establece.
Por otro lado, al ir abriendo paulatinamente la boca, desconectamos aquellos puntos de contacto que obligan a la mandíbula a viajar por fuera de la relación céntrica. (Fig. 12 y 13)
Fig. 12. Láminas de Long para hallar la RC.
Fig. 13. Láminas de Long rompiendo el patrón de memoria muscular.
Bibliografía:
Dibujos y esquemas tomados del libro: Oclusión Orgánica…un camino hacia la Rehabilitación Oral. Del mismo Autor (en preparación).
1) William Mc Horris,B.S.,D.D.S. Oclusión. Con especial énfasis sobre: El rol funcional y parafuncional de los dientes anteriores.
2) Von Spee , Craff(Anatomista alemán, describió la curva de compensación de la articulación de molares y premolares).CURVA DE SPEE 1.89
3) Stuart,D.”Some aspects of the inervation teeth.”Procedings of Royal Society of Medicine.20:1675,19274)Muhleman,H. y Savdir,S”Tooth movility-its causes and significance”Journal of Periodontology ,36:153,Marzo ,Abril,1965.
4) Muhleman,H. Y Savdir,S”Toothmovility its causes and significance” Journal of Periodontology,36:153,marzo,abril,1965.
5) Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Alonso-Albertini-Bechelli Editorial Panamericana- Bs.As.-1.999
6) Anatomia Odontológica. Aprile-Figún-Garino. El Ateneo-Bs.As. 1.960
7-A Contribution to the study of the Movementes of the Mandible. Bennet Proc Roy Soc Med Secc Odont 1.908;4:79-78.
8-Celenza F.W, Nadeskin J.F.,Oclusión.Situación actual. Chicago.Quintessence Publishing,1.978.
9-D´Amico. The canine teeth normal relation of the natural teeth of man. Texas Dental Journal, 1.962; vol:80:1
10-Dawson P.E. Problemas Oclusales.Ed.Mundi 1.977
11-Huffman -Regenos. Occlusal Morphology.Anaheim 1.970
12-Hobo S.-Takayama H.A. A new system for measuring condilar date and computing anterior guidance. Int.J. prosthodont.1.988;part I:1:99-106
13-Lucia V.O The Gnatological concept of articulation. Dent Clin North Am 1.962;6:183-187
14-Mc Horris. The Anterior Teeth.Journal of Gnatology 1983; 1:1
15-Mc Horris. Centric Relation.Journal of Gnatology 1.984 ; 3:3
13-Posselt U. Fisiología de la Oclusión y Rehabilitación.2º Ed.Barcelona :Jims, 1973
16-Stuart C. Good Occlusion for natural teeth. J Prothest Dent 1964 ;14:716-724
17-Vartan Veshnilian. Oclusion y Rehabilitación. Montevideo. Ind. Graf. Papelera 1.974
Dr. Carlos Acuña Priano
Autor: Dr. Carlos Acuña Priano- Reconocido odontólogo autor de numerosos artículos, egresó de la Universidad de Buenos Aires(ARGENTINA) en 1973. Máster en Francia en el área de Rehabilitación Oral, radica desde hace varios años en España. CV y más datos de autor en: dracuna.com
* Artículo editado y extraído de oclusión.es (2007)
